医疗保险异地结算10周年:成就与短板分别是什么?

来源:城市化观察网 +关注  2018-12-05 09:49         

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  根据《社会保险法》,我国基本医疗保险制度分为三类,即:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(城镇居民医保)、新型农村合作医疗制度(新农合)。2016年国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,城镇居民医保和新农合整合为全国统一的城乡居民基本医疗保险(城乡居民医保)。

  国务院医改办发布的《2016年度医改工作进展监测报告》显示,全国基本医疗保险的参保率已经超过95%;同年中国还获得了国际社会保障协会(ISSA)颁发的“社会保障杰出成就奖”。但是,中国目前处于快速城市化的进程中,人口的大规模流动带来了医疗保险异地结算和异地参保的需求(包括住院和门诊这两个主要的需求)。本文将结合相关政策和数据,探究该领域的成就和短板分别是什么。

  一、成就:实现跨省异地、省内异地住院直接结算

  2009年3月,国务院印发《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》,正式拉开了基本医疗保险跨省异地结算工作的序幕。2016年,人社部和原国家卫计委以及财政部共同印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》和《关于印发全国新型农业合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》,异地住院费用结算全面全面落地。这一惠民工程自启动以来,即将走过10个年头。

  根据国家医保局在2018年8月国务院政策例行吹风会上披露的消息,目前全国跨省异地就医结算系统已经建成,联通了所有省级平台和所有统筹地区;根据国家医保局发布的异地就医直接结算第五期信息,截止到2018年10月底,全国参与跨省异地结算备案的参保人达到326万人,可直接结算的医疗机构超过1.4万家,覆盖了全国95%以上的三甲医院。

  (点击图片可看大图,下文同理)

  省内异地住院结算也已经基本实现,其流程与跨省异地住院结算的流程大体一致,分为三个步骤,即:先备案(在参保地医保部门申请异地就医备案,或通过人社部http://si.12333.gov.cn 网上办理)、选定点(就医前需要在就异地选择已经联网的定点医疗机构)、持卡就医(就医后以参保地的标准直接结算住院费用)。更详细的业务流程可见人社部发布的《跨省异地就医住院费用直接结算十问》。

  二、短板:异地门诊结算,尚处于部分地区试点阶段

  医疗保险异地住院费用结算,顺应了城市化发展的进程,解决了数百万人离开参保地的人员的住院就医问题;但是该政策仍然存在最大的短板:需求更为广泛和频繁的门诊就医费用,在全国大部分地区仍然无法异地结算。

  目前,门诊费用的异地直接结算,“十三五”期间目前并无全国推广的时间表,仅在部分省市进行试点。异地门诊费用结算的业务流程,与异地住院费用结算的流程大体一致。

  1. 跨省门诊结算

  目前开通了跨省门诊结算的区域有两个,分别是长三角地区和津冀地区。

  2018年9月,上海、江苏、浙江、安徽三省一市启动“长三角地区异地就医门诊直接结算试点”,上海市、江苏南通市、江苏盐城市、江苏徐州市、浙江嘉兴市、浙江宁波市、浙江省本级、安徽滁州市、安徽马鞍山市,这些地区之间纳入异地门诊直接结算范围。

  2018年10月,天津、河北签署《津冀跨省异地就医门诊直接结算项目备忘录》,两省市纳入异地门诊直接结算范围。

  2. 省内异地门诊结算

  江西是全国较早开展省内异地门诊结算的省份,早在2010年江西省人社厅就发布了《江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法》(赣人社发[2010]22号),对于省内异地就医人员持卡到定点医疗机构门诊或住院治疗,费用可由参保地支付给就异地。截止到2018年12月,城市化观察网从公开资料了解到,只有9个省级行政区实现了省内异地门诊费用结算,分别是:江西、山西、福建、河北、江苏 四川、内蒙古、新疆、黑龙江。

  3. 异地门诊结算和在流入地参保应并行

  2016年1月1日起国务院《居住证暂行条例》正式实施,同年国务院发布《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》,明确提出:“对于居住证持有人选择参加城镇居民医保的,个人按城镇居民相同标准缴费,各级财政按照参保城镇居民相同标准给予补助。”该政策对于解决外出就业并且属于非正规就业的人员具有非常现实的帮助,但是该政策在各省市的执行情况并不乐观。

  对于因为种种原因难以参加就业地的职工医保的外出就业人员来说,原参保地的医保(无论是城镇居民医保还是新农合),如果能够在跨省和省内异地就医的时候结算,这是一种比较可行的解决方案,目前的情况是在国务院层面门诊费用的结算缺乏统一规划,各地还处于试点阶段;而外出就业人员在人口流入地参加当地的居民医保,目前已经有国务院和财政部的政策和经费支持,但是地方执行起来并不积极。因此,在地方政策缓慢推进的阶段,上述两种方式应当并行,在二者重合的地区,应由居民自行选择。

频道编辑:付践衡
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