面对他汀不良反应，是续用还是弃用？医生告诉你大实话 发布时间：2019-07-11 14:57 来源：南方健康

　　他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，目前已成为冠心病二级预防的基础治疗。

　　他汀类药物既可发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又可以改善血管内皮细胞，抗血管内炎症，稳定斑块、避免出现心肌梗死。

　　但是，服用他汀类药物时可能带来药物不良反应。见此，有患者会害怕。

　　可是，轻易放弃使用正在服用的他汀类药物，是不明智的做法，因他汀类药物的降脂作用是其他药物所无法替代的。

　　一、需要注意的不良反应

　　1、横纹肌溶解症

　　横纹肌溶解症是他汀类药物严重、罕见的不良反应。

　　在随机对照临床试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%~5%；他汀诱发横纹肌溶解症的发生风险约为 0.04%~0.2%。国外报道认为，氯吡格雷与他汀类 （阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀） 合用时，可增加发生横纹肌溶解症风险。

　　欧洲动脉粥样硬化学会强调，在各种糖尿病及其相关疾病的治疗中，他汀药物是引起肌肉损伤最大的诱因，包括肌肉症状、肌炎和横纹肌溶解。

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　　欧洲动脉粥样硬化学会发布了“他汀相关的肌肉症状 （SAMS）：他汀治疗影响评估、病因及管理的共识声明” （以下简称声明）。

　　其中，专家组提出将所有肌肉相关症状 （如疼痛、无力或痉挛） 合在一起命名为“肌肉症状”。

　　“声明”指出，增加他汀相关的肌肉症状发生风险的因素包括：大剂量他汀、年龄＞75 岁、女性、体重指数较低、亚洲人、急性感染、甲状腺功能减退、慢性肾脏病、外伤、糖尿病、维生素 D 缺乏、重大手术、高水平体育活动、酒精、肌肉骨骼疾病史以及感染性或遗传性神经肌肉疾病史。

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　　药物动力学影响因素

　　包括：药物相互作用，包括二甲苯氧庚酸 （吉非罗齐、贝特类调脂药）、大环内酯类 （红霉素、罗红霉素等）、三 唑 类 抗 真 菌 药 、 环 孢 霉 素 、CYP450 抑制剂 （环丙沙星、西咪替丁等） 以及复方药物 （包括维生素、矿物质和草药）。

　　他汀相关的肌肉症状通常呈对称性且多发于肢体近端，一般影响大的肌群，例如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。

　　症状通常发生在治疗早期 （开始服用他汀类药物后的 4～6 周），也可能在再次用药的早期或数年后发生，更多见于体力活动时。

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　　肌肉症状

　　比较严重的患者甚至会影响到日常的生活，如有的患者连手都抬不起来，拿东西、洗脸、梳头等简单活动都难以完成。

　　2、肝酶异常

　　美国食品药品管理局官方网站曾发布信息，建议删除他汀类药物原有说明中关于“服用他汀类药物的患者需常规定期监测肝酶”的规定，推荐在服用他汀类药物前进行肝酶检测，此后只有当临床上需要时才检测肝酶。

　　美国食品药品管理局专家解释，进行此种修改的理由是，他汀类药物所致的严重肝损害仅罕有发生，且是不可预测的，因此常规监测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害。

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　　同时认为，虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应，但是肝功能异常并不是他汀使用的禁忌症。

　　临床认为，服用他汀类药物转氨酶水平升高不超过正常上限的三倍可以继续服用，同时密切观察肝功能。

　　肌酸激酶水平升高不超过正常上限的五倍可以继续服药，但如果在服用他汀药物期间出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也应就诊。

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　　3、出血性卒中风险

　　他汀类药物治疗与出血性卒中风险增加有关，但降低了首次或复发性卒中的总体风险，而且并不会增加卒中患者的死亡率。

　　二、不要轻易放弃使用

　　过去曾有一种观点，认为他汀类药物会导致血糖异常，增加新发糖尿病，但是美国糖尿病学会 （ADA） 发布的 2015 糖尿病诊疗标准，对糖尿病患者他汀类药物的使用推荐进

　　行了大幅修订，推荐 40 岁以上的糖尿病患者人群使用他汀治疗，同时对于 40 岁以下糖尿病患者，如果合并危险因素 （高血压、吸烟、超重等），也推荐使用他汀。

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　　那么，他汀类药物既然有一些不良反应，是否就意味着不能使用了呢？

　　不能因噎废食，任何药品都有不良反应，使用还是放弃使用药品，主要看药品的疗效与风险之比大小。

　　总体来说，他汀类药物的治疗减少心血管事件的益处超过了不良事件的风险，这些不良事件的风险绝大多数是可逆的。

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　　但是，每一位医生或药师都应认识到，对待任何药物，除应观察其有利的一面，还要密切注意其不良反应。

　　服用他汀类药物一旦出现不良反应，可以停药观察一段时间，待化验指标恢复正常后尝试减量服用。

　　如果减量后不能达到有效剂量需换用别的他汀类药物；也可以直接换用其他的降酯药。

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　　还有，尽量避免他汀类药物和贝特类药物联合使用；在服药早期，建议在服药最初的三个月里每月监测一次肝功能和心肌酶谱，如果没有出现特殊的问题，以后每三个月甚至半年检查一次，再稳定以后一年做一至两次的相关检查即可。

　　需要注意的是，有些患者由于惧怕不良反应而放弃使用他汀类药物，由此导致发生心血管意外事件，加大死亡风险。

　　但这些患者并不完全知道，对于确诊动脉粥样硬化性心血管病的患者，应用他汀治疗是减少缺血性心脏事件、降低死亡率、改善远期预后的关键措施。

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　　迄今为止，任何其他种类的降脂药均不能取代他汀的地位。

　　因此，不要轻易确认患者不能耐受他汀，更不要轻易放弃他汀治疗的机会。